Ana Ariel de Camargo e Oliveira Campos, advogada da área de Direito do Consumidor do Escritório Machado Franceschetti Advogados Associados (MFAA)

A espera por um filho é um período de grande alegria, mas também de grande preocupação para todos os pais, já que, embora seja fundamental um bom acompanhamento médico durante a gestação, esse cuidado encontra diversos empecilhos burocráticos ligados ao plano de saúde. Assim, vejamos alguns direitos garantidos para os pais que possuem plano de saúde com cobertura obstetrícia:

1. Dos Planos de Saúde com Cobertura Obstétrica para Homens:

Grande parte da população não tem conhecimento sobre a possibilidade de um homem contratar um plano de saúde com cobertura obstétrica. Embora cause estranheza em um primeiro momento, certo é que os planos devem oferecer a todos os seus clientes os meios para atender suas necessidades, independentemente do sexo do segurado. Assim, o pai que contratar a cobertura obstetrícia, garantirá ao seu filho algumas vantagens importantes. Contudo, imperioso ressaltar, que esse tipo de contratação não arcará com as despesas para assistência da mãe, como o pré-natal, parto ou pós-parto.

2. Da Utilização do Plano dos Pais pelo Recém-Nascido:

Conforme termos do artigo 12, inciso III, alínea ‘a’ da Lei nº 9.656/98, bem como item 4 da Súmula nº 25/2012 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos de saúde contratados pelos pais são obrigados a arcar com as despesas médicas e hospitalares do bebê, durante os primeiros 30 dias após o seu nascimento, mesmo que o próprio parto não tenha sido coberto pela operadora.

3. Das Carências:

Segundo a ANS, carência é o tempo que o segurado deverá aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde para determinado procedimento. Uma das principais dúvidas dos pais, é sobre a possibilidade de migração do plano normal para um com cobertura obstetrícia. É certo que o beneficiário pode promover a troca do plano a qualquer momento, devendo seguir, contudo, regras próprias para a portabilidade, sendo que o aumento da cobertura poderá implicar no cumprimento de novas carências. A Lei nº 9.656/98 traz algumas limitações para esses prazos, determinando que, para o parto a termo, ou seja, aquele que ocorre a partir da 38ª semana de gestação, pode ser exigida uma carência máxima de 300 dias. Por outro lado, caso o parto ocorra de maneira prematura, isto é, até a 37ª semana de gestação, decorrente de complicações no processo gestacional, esse será considerado de urgência, em conformidade com o artigo 35-C, inciso II da referida lei:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III- de planejamento familiar.

Assim,a operadora só poderá exigir uma carência máxima de 24 horas, de acordo com odisposto no artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, bem como na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)

Os planos de saúde muitas vezes autorizam a cobertura do parto prematuro em situações de carência, mas limitam esse atendimento às primeiras 12 horas de internação, sob a justificativa de que tal restrição estaria prevista na Súmula Normativa nº 25/2012 da ANS. Contudo, o Poder Judiciário entendeque se trata de prática abusiva, sendo irrelevante tal previsão, uma vez que a referida norma é hierarquicamente inferior à lei federal e não possuio condão de limitar os direitos estipuladospor esta. Nesse sentido, temos a Súmula nº 92 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e a Súmula nº 302 do Superior Tribunal de Justiça, que determinamser “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário”. Da mesma forma, tais direitos são garantidos nos casos de emergência, ou seja, aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Já para consultas, exames e internações, a carênciamáxima permitida é de 180 dias.

4. Da Inclusão do filho como dependente:

Quando o plano de saúde contratado incluir cobertura obstetrícia, é assegurada aos pais a inscrição do filhocomo dependente, isento do cumprimento de prazos de carência. Para tanto, é necessário que a inscriçãoseja realizada dentro de 30dias do nascimento da criança e queo titular do plano já tenha cumprido os 180dias de carência de seu contrato. Caso contrário, o contrato do recém-nascido deverá respeitar umprazo proporcional ao tempo não cumprido pelos genitores. Da mesma forma, a regra é aplicada em caso de filho adotivomenor de 12 anos, hipótese em quesua inclusão como dependente,sem a necessidade de carência, deve ser realizada em até 30dias da adoção. Caso aoperadora recuse a inscrição da criança,sob a alegação de que a Lei nº 9.656/98 aplica-se somente aos contratos assinados após janeiro de 1999, ou até mesmo sob a justificativa de doença pré-existente, os pais lesados devem procurar um advogado de confiança e exigir, junto ao Poder Judiciário, a garantia de seu direito.

5. Do Direito à Acompanhante:

A Lei nº 11.108/2005 obriga as operadoras de saúde a permitir a presença de um acompanhante com a gestantedurante o trabalho de parto, o parto e, inclusive, o pós-parto, por um período de 48 horas, podendo ser prorrogado por até 10 dias, caso o médico indique tal necessidade. De acordo com o artigo 21 da Resolução Normativa nº 465/21, o acompanhante também terá direito à alimentação, bem como às taxas básicas necessárias à sua permanência, inclusive aquelas relativas à paramentação, como roupa apropriada para entrar no centro cirúrgico, sala de parto e UTI.

6. Da ilegalidade da Taxa de Disponibilidade para Acompanhamento do Parto:

O plano com cobertura obstetrícia compreende todas as despesas médico-hospitalares, inclusive aquelas relativas aos procedimentos do pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério. Assim, os custos referentes aos honorários médicos necessários nessas etapas devem ser quitados pela operadora de saúde, sendo totalmente indevida a cobrança, pelos médicos credenciados, de taxa de disponibilidade para a realização do parto. Caso a contratante seja cobrada,deverá denunciar, imediatamente, a clínica e o médico à operadora do plano e a ANS. Além da medida administrativa, se já efetuado o pagamento da taxa, a gestantepoderáacionar o Poder Judiciário, ajuizando ação de restituição contra a operadora de saúde (caso essa tenha permanecido inerte após a denúncia), ou contra os médicos/clínicas que efetuaram a cobrança.

7.Da Negativa de Cobertura:

Caso o plano de saúde negue alguma cobertura, seja durante a internação ou após a liberação médica, os consumidores devementrar em contato com a operadora e exigir, por escrito, o motivo da negativa, sendo que esta deverá responder, também por escrito, no prazo de até 48 horas. Com essa informação, os pais terão elementos para analisar se a recusa é justificada e, caso não seja, poderão abrirreclamação junto à ANS ou ajuizar ação judicial para requerer o pagamento dessas despesas ou o ressarcimento dos valores despendidos, caso já tenham arcado.